Starzenie się społeczeństwa to jeden z największych sukcesów medycyny ostatnich dziesięcioleci. Wydłużanie się długości życia prowadzi do szybkiego starzenia się społeczeństwa nie tylko w krajach rozwiniętych, ale także w krajach rozwijających się. Obecnie ponad 70% osób starszych żyje w krajach rozwijających się i oczekuje się, że w ciągu najbliższych 20 lat odsetek osób powyżej 60. roku życia w tych krajach podwoi się (przykładowo liczba ludności powyżej 60. roku życia w Chinach wzrośnie odpowiednio ze 134 mln.,, a w Indiach z 81 mln. w 2002 r. do 287 milionów i 168 milionów). Szybkie starzenie się społeczeństwa stanowi prawdziwe wyzwanie dla zdrowia publicznego; zakłada zarówno umiejętność oceny ponoszonego ryzyka i późniejszych patologii, jak i realizację odpowiedniej polityki zdrowotnej, mającej na celu podniesienie jakości życia w podeszłym wieku [1].
Problem starzenia się społeczeństwa na całym świecie rośnie w coraz szybszym tempie. Do roku 2050 około jedną czwartą światowej populacji będą stanowić osoby starsze. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wiek podeszły jest to wiek powyżej 65 do 70 lat. Wiek starczy to wiek od 71 do 90 lat, a powyżej 90 lat jest długowieczność. Natomiast według przeprowadzanych ankiet 55% udzielających odpowiedzi uznaje za seniora osobę powyżej 65 roku życia.
Przeciętne trwanie życia mężczyzn w Polsce, w roku 2023 w wyniosło 74,7 roku, a kobiet – 82 lata, przy czym dysproporcja w umieralności kobiet i mężczyzn w Polsce jest znacznie większa niż w reszcie Europy. W Polsce, podobnie jak w innych krajach, umieralność wśród mężczyzn jest wyższa w porównaniu do kobiet, niemal we wszystkich grupach wiekowych. Główną przyczyną zgonów są choroby układu krążenia i choroby nowotworowe [2]. Zmiany demograficzne spowodowały wzrost zainteresowania problemami związanymi z wiekiem starszym.
Starzenie się charakteryzuje się ciągłym spadkiem zdolności funkcjonalnych. Narastają one stopniowo od początku życia aż do końca okresu dojrzewania, następnie u niektórych osób osiągają szczyt w wieku dorosłym, a następnie maleją na przestrzeni lat w sposób stopniowy i zróżnicowany w zależności od jednostki i stylu życia. Proces starzenia związany jest z postępującym sukcesywnie spowolnieniem metabolizmu tkanek. Najbardziej nasilone zmiany degeneracyjne oraz wynikające z nich konsekwencje zdrowotne wiążą się z procesem wygaszania czynności gruczołów układu rozrodczego – jąder i jajników, co skutkuje zmniejszeniem produkcji estrogenu u kobiet i testosteronu u mężczyzn. Poza regulowaniem płodności, hormony te wykazują działanie ochronne w odniesieniu do układu szkieletowego, krążenia, układu rozrodczego, mózgu, sfery psychicznej i skóry. Z powodu zaprzestania lub ograniczenia ich produkcji zwiększa się ryzyko wielu charakterystycznych dla zaawansowanego wieku chorób: miażdżycy i w konsekwencji niewydolności serca, cukrzycy, osteoporozy oraz pogorszenia sprawności układu odpornościowego, co objawia się nasileniem częstotliwości sezonowych infekcji. Podsumowując, starzenie się to przemiana młodych dorosłych w ludzi starszych, mniej odpornych, których sprawność fizyczna stopniowo spada, cierpiących na coraz większą liczbę schorzeń przewlekłych, uprzykrzających życie (choroby układu krążenia – choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność mięśnia sercowego; choroby narządu ruchu, choroby nowotworowe, metaboliczne, upośledzenie wzroku czy słuchu) i narażonych na większe prawdopodobieństwo wzrostu liczby zachorowań lub zgonów [3].
Starzenie się można również ocenić poprzez pomiar wydolności funkcjonalnej: wydolności oddechowej, siły mięśni, rzutu serca, funkcji poznawczych, sprawności fizycznej, braku chronicznych schorzeń powodujących niepełnosprawność itp. Wydolność funkcjonalna przekłada się dla osoby starszej na możliwość utrzymania dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego zgodnie z definicją przyjętą przez WHO. Wymaga to przywiązywania takiej samej wagi do zdrowia psychicznego i więzi społecznych, jak do zdrowia fizycznego [1].
Obecnie dopiero powstają ośrodki zajmujące się osobami w starszym wieku i prowadzone są badania, co do różnic w prawidłowych wynikach badań laboratoryjnych pojawiających się wraz z procesem starzenia, który wiąże się ze zmniejszona zdolnością do utrzymania homeostazy organizmu, mniejszą zawartością wody w komórkach, redukcją masy mięśniowej. Pogarszają się procesy wchłaniania składników odżywczych, takich jak żelazo, wapń, magnez, potas, czy witamina B12. Ograniczenie odczuwania pragnienia powoduje nieodpowiednie nawodnienie organizmu. Niedobór wody obniża z kolei sprawność umysłową, ogranicza wchłanianie witamin rozpuszczalnych w wodzie, np. witamin z grupy B czy witaminy C, które odpowiadają za odporność organizmu, regulują gospodarkę lipidową oraz chronią przed dną moczanową. Oceniono, że około 2-3% pacjentów w wieku podeszłym ma ukryte schorzenie, które może być rozpoznane na podstawie rutynowych badań laboratoryjnych. Z tego powodu osobom starszym wykonywanie badań laboratoryjnych takich jak lipidogram, stężenie glukozy we krwi, badanie moczu (hematuria, bakteriuria, proteinuria), TSH [4], PSA [5] czy obecność krwi utajonej w kale.
Po co robimy badania laboratoryjne?
Po pierwsze robi się badania przesiewowe w celu wykrycia określonej choroby w wybranej populacji, np. badania kontrolne, badania w kierunku konkretnego schorzenia. Badania np. przeciwciał anty-HIV, anty-HCV, anty-HBs, wykonywane są przed przyjęciem do szpitala i leczeniem operacyjnym, aby wykluczyć występowanie określonych wirusów. Wykonuje się badania również po to, aby potwierdzić/wykluczyć chorobę, na którą wskazuje badanie kliniczne. W przypadku leczenia choroby lekami, które mogą uszkadzać narządy wewnętrzne, robi się badania w celu określenia działań ubocznych np. przy stosowaniu w zapalnych chorobach reumatycznych metotreksatu wykonuje się badaniach biochemiczne funkcji wątroby. Monitoruje się również stężenia leków podczas terapii, np. ustalenie poziomu terapeutycznego leków przeciwpadaczkowych. W chorobach przewlekłych badania wykonuje się w celu oceny i monitorowania przebiegu choroby, np. mikroalbuminuria w cukrzycy, białko C-reaktywne (CRP), immunologiczne markery uszkodzenia wątroby w wirusowym zapaleniu wątroby. Aby ocenić skuteczność leczenia, również wykonuje się badania, np. poziom glukozy i HBA1c (poziom hemoglobiny glikowanej) w cukrzycy, poziom cholesterolu i triglicerydów w leczeniu hiperlipidemii.
Należy zwracać uwagę na zachodzące zmiany w organizmie, wykonywać badania kontrolne, które mogą wykazać nieprawidłowości funkcjonowania organizmu. Rutynowe badania profilaktyczne, które powinny być wykonywane u osób starszych nie rzadziej niż na rok [6]:
- OB, morfologia krwi obwodowej (możliwość wczesnego wykrycia najczęstszych chorób krwi, stanów zapalnych),
- stężenie CRP w surowicy (możliwość wczesnego wykrycia stanów zapalnych),
- ocena glikemii (poposiłkowej u osób zgłaszających się na wizytę po raz pierwszy) – możliwość wczesnego wykrycia cukrzycy,
- stężenie TSH,
- stężenie kreatyniny i elektrolitów w surowicy,
- analiza moczu (można wcześnie rozpoznać stany zapalne dróg moczowych, cukrzycę, żółtaczkę, uszkodzenie miąższu nerek).
Dodatkowo każdorazowo w razie pogorszenia stanu zdrowia:
- ocena stężenia albuminy i cholesterolu w przypadku podejrzenia niedożywienia (oba parametry spadają przy wzroście CRP),
- ocena HbA1c u osób z cukrzycą leczonych dietetycznie i farmakologicznie.
Zakres wartości referencyjnych
Wraz z wiekiem zmniejsza się aktywność człowieka i aktywność jego narządów wewnętrznych, ale w przypadku większości oznaczanych parametrów, nie ma norm dla osób dorosłych, które przekroczyły 75 r. ż. Wiele z parametrów laboratoryjnych różni się w zależności od wieku i dlatego ogólnie stosowane i przewidziane dla dorosłej populacji normy nie zawsze są odpowiednie dla pacjentów w wieku podeszłym. Warto zaznaczyć, że wiek biologiczny nie idzie zawsze w parze z wiekiem metrykalnym, co sprawia, że trudno sprecyzować normy. Wykazano dotąd istotne zmiany zachodzące w zależności od wieku, którym niemal zawsze towarzyszy większe rozproszenie niż wśród osób młodych (co odzwierciedla niejednorodność starzenia się osób w tej samej populacji). Populacja ludzi w podeszłym wieku okazała się najbardziej heterogenna spośród różnych grup wiekowych. Zaobserwowano bardzo duże różnice międzyosobnicze w szybkości i stopniu starzenia się organizmu, co w znacznej mierze pozostaje pod kontrolą czynników dziedzicznych, tak jak i długość życia (20-50%). Powstaje zatem problem odróżnienia prostej zmiany fizjologicznej wynikającej z wieku a zmiany wynikającej z patologicznego procesu starzenia.
Istnieje wiele zastrzeżeń co do stosowania bez szczególnych środków ostrożności granic referencyjnych jako wskazówek przy interpretacji wyników badań laboratoryjnych u osób w podeszłym wieku [7,8,9]. Główna stwierdzona trudność wynika z trudności w zdefiniowaniu „dobrego stanu zdrowia” osób starszych, a następnie w doborze osób na podstawie tych kryteriów: czy można uwzględnić leczenie farmakologiczne? czy łagodne choroby przewlekłe mogą zostać zaakceptowane, czy istnienie chorób subklinicznych może przeszkadzać? Wybór populacji referencyjnej nie jest łatwy: albo osoby mieszkające we własnym domu i całkowicie niezależne, albo osoby przebywające w placówkach objętych opieką medyczną. Z grupy referencyjnej należy wykluczyć każdą osobę cierpiącą na ciężką chorobę przewlekłą, zwłaszcza patologie częste u starszych kobiet (choroba wieńcowa, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie, cukrzyca, nowotwory, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), schorzenia układu kostno-stawowego, choroby wątroby i nerek, zaburzenia funkcji poznawczych (otępienie i depresja), osoby zażywające długotrwale leki. Oczywiście należy pamiętać także o zwyczajowych kryteriach wykluczenia: tytoń, alkohol itp. Definicja „dobrego zdrowia” osób starszych jest więc niezwykle restrykcyjna, a mimo to nie pozwala uniknąć wpływu zmienności subklinicznej. Sugeruje się, że przy wyznaczaniu zakresu wartości referencyjnych oprócz wieku powinno się uwzględniać rasę, płeć oraz ogólny stan zdrowia. Trzeba też pamiętać, że wartości referencyjne mają charakter wyłącznie opisowy dla danej populacji, znajdującej się w konkretnym stanie fizjologicznym (Tabela 1). Odbierając wyniki badań laboratoryjnych, należy zwracać uwagę na wydrukowane obok normy. Normy te bywają różne w zależności od laboratorium wykonującego badania.
Tabela 1. Przykładowe parametry laboratoryjne, które ulegają zmianie wraz z wiekiem oraz ich wartości referencyjne [11,12].
Jakie czynniki biologiczne wpływają na wartość badań?
Wartości parametrów laboratoryjnych podlegają wpływowi wielu czynników fizjologicznych i biologicznych (styl życia, przyjmowane leki, spożycie alkoholu, dieta itp.). Należy je wziąć pod uwagę podczas interpretacji. Wiek pacjenta jest tylko jednym z wielu czynników.
Czynnikiem, który również może wpływać na wynik badań laboratoryjnych jest płeć pacjenta – inne są normy badań krwi dla kobiet i mężczyzn np. stężenie kreatyniny czy hormonów płciowych.
Na wyniki badań wpływa czas pobrania materiału biologicznego do badania (rytm dobowy np. poziom cukru jest powiązany z posiłkami, stężenie kortyzolu i hormonu wzrostu jest 2-krotnie wyższe rano (6.00) niż w nocy (24.00), a reniny i aldosteronu – najniższe po południu). W tych przypadkach materiał biologiczny należy pobrać dokładnie według zaleceń lekarza. Szczególną uwagę należy zwrócić na zalecenia dotyczące pobierania materiału do oznaczania hormonów.
Wyniki badań wiążą się również z aktywnością fizyczną pacjenta – tu duże znaczenie w ich ocenie ma zebranie przez lekarza dokładnego wywiadu, np. wzrost aktywności CPK (kinazy kreatynowej) czy mleczanów po intensywnym wysiłku fizycznym. Wysiłek fizyczny bezpośrednio przed pobraniem krwi może mieć wpływ na wynik badania, co jest spowodowane:
- zagęszczeniem krwi o ok. 10% w związku ze wzrostem ciśnienia hydrostatycznego
- zwiększonym zużyciem substancji energetycznych (spadek glukozy, trójglicerydów)
- uwolnieniem do surowicy enzymów pochodzenia mięśniowego (wzrost CPK, AST,LDH)
- ogólnoustrojową reakcją na wysiłek fizyczny (wzrost liczby neutrocytów, zmiany stężeń hormonów)
Na wyniki badań wpływają również przyjmowane leki – np. wyniki hormonów tarczycy będą inne, jeżeli pacjent wykonuje badanie krwi w krótkim czasie po podaniu kontrastu do wykonania badania obrazowego.
Duży wpływ na wyniki badań laboratoryjnych mogą mieć powszechne u osób starszych czynniki takie jak znane i utajone schorzenia współistniejące, niedożywienie, przewlekła farmakoterapia, wieloletnie stosowanie używek, czy też inne czynniki środowiskowe. Przykładowo stosowanie przez wiele lat wybranych leków może wpływać na stężenie w surowicy albumin, kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, elektrolitów, fosfatazy zasadowej czy na tolerancję glukozy.
Na wyniki niektórych badań, np. stężenie białka i albumin, może wpływać również pozycja ciała, np. długotrwała pozycja leżąca (Tabela 2).
Tabela 2. Wpływ zmiany pozycji ciała (z leżącej na stojącą), wysiłku fizycznego i pory dnia na wybrane parametry biochemiczne we krwi [13].
Dieta jest jednym z głównych czynników, które mają wpływ na wynik diagnostycznego badania laboratoryjnego. Wynik badania może zostać zafałszowany w trojaki sposób:
- bezpośrednio po spożyciu posiłku lub płynów,
- po spożyciu pokarmów lub leków zawierających oznaczany parametr,
- poprzez oddziaływanie typowej diety pacjenta.
Bezpośredni wpływ posiłku na wynik badania laboratoryjnego może wiązać się ze wzrostem stężenia spożytych w posiłku substancji (wzrost stężenia trójglicerydów, glukozy) lub ogólnoustrojową reakcją na posiłek lub spożywane pokarmy (wzrost OB., wzrost leukocytozy spowodowany przesunięciem granulocytów brzeżnych do puli granulocytów krążących, spadek stężenia fosforanów). Na wynik badania może mieć również wpływ lipemia poposiłkowa. Lipemia powoduje spadek zawartości wody w surowicy, a tym samym obniżenie w surowicy substancji rozpuszczalnych w wodzie. Lipemia może bezpośrednio interferować z metodą oznaczania niektórych substancji.
Wpływ stresu psychicznego na wyniki badań laboratoryjnych jest zwykle niedoceniany i bardzo trudny do wyeliminowania. Pod wpływem stresu wzrastają takie parametry jak: aldosteron, angiotensyna, katecholaminy, kortyzol, prolaktyna, renina, somatotropina, TSH, wazopresyna, albumina, fibrynogen, glukoza, insulina, mleczan i cholesterol.
Pobieranie materiału do badań
U osób w wieku podeszłym proces pobierania materiału do badań może być problematyczny. Często pobranie odpowiedniej próbki krwi lub moczu jest utrudnione z powodu przymusowej pozycji ciała, przykurczy lub niedowładu kończyn, zwapniałych, pękających naczyń żylnych, zaburzeń mentalnych, itp. Z tego powodu pomocne mogą być testy laboratoryjne, które można wykonać w domu pacjenta przewlekle chorego czy niedołężnego.
Stan niedożywienia
Stan niedożywienia jest istotnym problemem klinicznym w opiece nad osobami w wieku podeszłym. Przyczyny takiego stanu są różnorodne, np. przewlekłe choroby zaburzające procesy wchłaniania lub trawienia pokarmów, kłopoty z żuciem, połykaniem, brak apetytu, niewłaściwa dieta, zły stan ekonomiczny. Tradycyjnie stosowanym parametrem oceniającym stan odżywienia jest stężenie albuminy, a w ostatnim czasie wzrostowy czynnik insulinopodobny (IGF-1), białko wiążące ten czynnik (IGFPBs) czy stężenie leptyny. Stężenie leptyny bardzo silnie koreluje ze stanem odżywienia i może być dobrym markerem biochemicznym, zwłaszcza u osób z ograniczeniami w poruszaniu się.
Przygotowanie pacjenta do pobrania materiału biologicznego (krew, mocz) do badania
Aby uzyskać wyniki badań o jak najwyższej użyteczności klinicznej, należy przestrzegać poniższych zasad:
- pobrania należy dokonać w godzinach porannych, optymalna pora to czas pomiędzy 7, a 9 rano,
- pacjent powinien zgłosić się na badanie na czczo, to znaczy powstrzymać się od posiłku przez około 12 godzin; przed badaniem dopuszcza się przyjęcie niewielkiej ilości wody,
- pacjent nie powinien pić alkoholu oraz ograniczyć spożycie używek (np. kawy) 2-3 dni przed badaniem,
- jeżeli lekarz nie zalecił inaczej, pobranie należy przeprowadzić przed przyjęciem porannej porcji leków,
- 30 minut przed badaniem pacjent powinien pozostawać w spoczynku (pozycja siedząca),
- mocz do badania ogólnego powinien być pozyskany:
- po porannej toalecie
- z pierwszej mikcji porannej (jeśli zaistniała konieczność oddania moczu w nocy – do badania najbardziej użyteczna jest próbka po minimum 4-6 godzinach zalegania w pęcherzu moczowym)
- ze środkowego strumienia w objętości około 50ml (pierwsza porcja odrzucona, pobranie, pozostała część odrzucona); mocz należy oddać do jednorazowego plastikowego pojemnika;
- dobową zbiórkę moczu (DZM) należy rozpocząć w dniu poprzedzającym badanie, po odrzuceniu pierwszej mikcji po nocy, a każdą następną porcję moczu należy zbierać do plastikowego naczynia, DZM należy zakończyć następnego dnia porcją moczu z nocy.
Chociaż praktycznie wszystkie układy i narządy podlegają procesowi starzenia się, to znajduje to odzwierciedlenie tylko w niektórych parametrach laboratoryjnych (Tabela 3), pozostałe pozostają niezmienione praktycznie przez całe życie.
Tabela 3. Wpływ procesu starzenia się na wybrane parametry laboratoryjne we krwi [13]
Morfologia krwi
Podstawowym badaniem dającym lekarzowi dużo informacji o stanie zdrowia pacjenta, a do tego tanim, jest morfologia krwi – badanie, w którym elementy morfotyczne krwi podlegają ocenie zarówno ilościowej jak i jakościowej. Wynik badania pozwala ocenić ogólną kondycję organizmu, niedobory pierwiastków lub witamin będących przyczyną anemii oraz wnosi wiele istotnych informacji na temat etiologii toczących się infekcji. Pozwala także na wykluczenie choroby nowotworowej układu krwiotwórczego lub ewentualnych zaburzeń odporności. W przypadku układu krwiotwórczego jego aktywność zmniejsza się już od 30 roku życia, po 60 roku życia całkowita ilość komórek czynnego szpiku zmniejsza się o 50%, a w późniejszej starości nawet o 70%. Większość autorów uważa, że takie parametry jak hematokryt, stężenie hemoglobiny, liczba erytrocytów i płytek krwi nie zmienia się wraz z wiekiem, są jednak i tacy, którzy twierdzą, że u osób starszych zmniejsza się liczba krwinek czerwonych, co może objawić się niedokrwistością – jedną z najczęstszych chorób układu krwiotwórczego w podeszłym wieku. Według WHO – niedokrwistość rozpoznaje się, gdy stężenie hemoglobiny wynosi <11,0 g/dl. Może ona być również objawem innych chorób, najczęściej przewlekłych, np. choroby nowotworowej, przewlekłych chorób jelit czy nerek. Niedokrwistość występuje u około 12% osób po sześćdziesiątce, a w przypadku osób powyżej 85 roku życia odsetek ten jest większy i wynosi 24%. W Polsce w późnej starości niedokrwistość występuje u co 3 mężczyzny i co 5 kobiety. W 90% niedokrwistość ta nie jest związana z procesem krwiotwórczym (przyczyny pozaszpikowe).
Niedokrwistość może być spowodowana wymienionymi chorobami współwystępującymi oraz polipragmazją, czyli nadmiernym jednoczesnym stosowaniem wielu leków. To zaburzenie hematologiczne jest istotnym czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności u osób starszych, ponieważ wiąże się z nią współwystępowanie chorób serca i układu krążenia, zaburzeń poznawczych, depresji, deficytu w zakresie samoopieki.
Kolejną przyczyną niedokrwistości najczęściej jest brak żelaza w organizmie. Niedobór żelaza może być spowodowany niewłaściwą dietą, krwawieniami z przewodu pokarmowego, złym wchłanianiem żelaza. W diagnostyce różnicowej niedokrwistości w wieku podeszłym, zwłaszcza w rozpoznaniu niedokrwistości z niedoboru żelaza, ważnym badaniem jest ocena ferrytyny we krwi.
W ocenie systemu krwiotwórczego ocenia się liczbę czerwonych krwinek, poziom hemoglobiny i wskaźnik MCVokreślający wielkość krwinki oraz poziom żelaza i liczbę płytek krwi. Zmniejszone stężenie MCV najczęściej wiąże się z niedokrwistością z niedoboru żelaza (tzw. niedokrwistość mikrocytarna, ponieważ krwinki są małe). Zmniejszenie stężenia MCV może poprzedzać zmniejszenie stężenia hemoglobiny, czyli stanowić pierwszy objaw niedokrwistości w wynikach badań laboratoryjnych. Zmniejszenie stężenia MCV może także występować w niedokrwistości chorób przewlekłych lub talasemii. Zwiększone stężenie MCV najczęściej spowodowane jest niedokrwistością z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego (niedokrwistość makrocytarna, ponieważ krwinki są duże). Może to być związane z niedoborem witaminy B12 i kwasu foliowego w diecie (np. u osób na diecie wegańskiej), chorobami żołądka (np. niedokrwistość złośliwa Addisona i Biermera), chorobami jelita cienkiego (nowotwory, choroba Leśniowskiego i Crohna) i wątroby, niedoczynnością tarczycy oraz rzadko zespołami mielodysplastycznymi.
Przy prawidłowej wielkości krwinki, obniżonym poziomie żelaza i przy podwyższonej liczbie płytek krwi, warto zwrócić uwagę na wynik badania CRP. W przypadku zapalnej choroby przewlekłej podawanie żelaza jest błędem – konieczne jest właściwe leczenie choroby przewlekłej. Wyniki badań krwi należy oczywiście skonsultować z lekarzem.
Przyjęto, że wraz z wiekiem może w umiarkowanym stopniu zmniejszać się liczba leukocytów (głównie pula limfocytów).
Parametrem hematologicznym wyraźnie zależnym od wieku jest odczyn Biernackiego (OB.) Roczny stopień wzrostu OB oszacowano na 0,22 mm/godz. Wykazano, że 35% ogólnie zdrowych osób w wieku 62-95 lat z wysokim OB. wykazuje gammapatię monoklonalną. OB może być przydatny w ustaleniu „wskaźnika chorobowego” u osób starszych, u których występują niespecyficzne zmiany w stanie zdrowia i umiarkowane prawdopodobieństwo choroby podstawowej; w badaniach przesiewowych pod kątem infekcji w określonych warunkach (np. chirurgia ortopedyczna, ginekologia); w diagnostyce i monitorowaniu zapalenia tętnic skroniowych, polimialgii reumatycznej i ewentualnie innych chorób reumatycznych; w monitorowaniu pacjentów z leczoną chorobą Hodgkina; oraz w ocenie niedoboru żelaza w niedokrwistości chorób przewlekłych (w korelacji z poziomem ferrytyny w surowicy). Wartość OB. przekraczająca 100 mm/h ma 90% wartości predykcyjnej w przypadku poważnej choroby podstawowej, najczęściej infekcji, choroby naczyń kolagenowych lub nowotworu z przerzutami [15]
Gospodarka lipidowa
Lipidogram (CHOL, HDL, nie-HDL, LDL, TG) to zestaw badań służący monitorowaniu gospodarki lipidowej organizmu i oszacowaniu ryzyka zachorowania na choroby sercowo – naczyniowe, np. miażdżycę i nadciśnienie tętnicze oraz wystąpienia groźnych incydentów jak udar, zawał, czy nagła śmierć sercowa. Nieprawidłowy wynik lipidogramu świadczy o dyslipidemii, czyli zaburzeniu, które nadal stanowi najbardziej rozpowszechniony czynnik ryzyka chorób układu krążenia. Normy lipidów są różne, w zależności od laboratorium, w którym są oznaczane. Oprócz hipercholesterolemii rodzinnej spowodowanej czynnikami genetycznymi (u nieleczonych objawy kliniczne choroby niedokrwiennej serca występują zazwyczaj już w pierwszej czy drugiej dekadzie życia), należy wymienić również hiperlipidemie wtórne, czyli wywołane przez inne choroby np. cukrzycę, alkoholizm, niedoczynność tarczycy, przewlekłe choroby nerek.
Stężenie cholesterolu całkowitego wzrasta wraz z wiekiem. Okres przekwitania u kobiet wiąże się z podwyższeniem stężenia cholesterolu LDL. Pomiędzy 30 a 80 r.ż. wzrasta stężenie trójglicerydów w surowicy o około 30% u mężczyzn i 50% u kobiet.
Albumina
Albumina jest białkiem wytwarzanym w wątrobie. Jej głównym zadaniem jest utrzymanie odpowiedniego ciśnienia osmotycznego krwi, co zapobiega przenikaniu wody do otaczających tkanek i chroni organizm przed powstawaniem obrzęków. Oprócz tego albumina transportuje liczne substancje, niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu, takie jak hormony, witaminy czy enzymy. Pomiar stężenia albuminy wykorzystywany jest w diagnostyce chorób wątroby, nerek, ustaleniu przyczyn pojawiających się obrzęków. Jest istotny również w ocenie stanu odżywienia organizmu m.in. w przebiegu chorób nowotworowych. W miarę procesu starzenia stężenie albumin w surowicy łagodnie się obniża, często w następstwie nieprawidłowej diety. Może to być przyczyną zmniejszenia stężenia we krwi tych substancji biologicznie ważnych, które łączą się z albuminą, chociaż stężenie frakcji tych substancji pozostaje stałe. Niski poziom albuminy we krwi może być spowodowany niedożywieniem, zbyt dużą ilością wody w organizmie, chorobą wątroby, chorobą nerek, urazami, takimi jak oparzenia lub poważne złamania kości, a także powolnym, utajonym krwawieniem i jest stanem wymagającym konsultacji z lekarzem.
Badanie poziomu albumin warto wykonać u pacjentów, u których istnieje ryzyko nieprawidłowego stanu odżywienia organizmu, czyli u osób przewlekle chorych, leżących, odwodnionych lub spożywających niewielkie ilości białka.
Czynność tarczycy
Kolejnym badaniem jest stężenie TSH oceniające czynność tarczycy. Obniżony poziom TSH świadczy o nadczynności tarczycy. W przypadku braku objawów klinicznych ze strony tarczycy jest to nadczynność subkliniczna. Obniżone stężenie TSH może być z różnych powodów: po terapii sterydami, w pierwszym trymestrze ciąży, u osób w starszym wieku. Proces starzenia związany jest z miarkowanym obniżeniem stężenia TSH i trójjodotyroniny (T3) w surowicy krwi, natomiast stężenie tetrajodotyroniny (T4) pozostaje w normie. Proces ten sprzyja występowaniu chorób tarczycy, a zwłaszcza niedoczynności tego gruczołu.
W przypadku trudności określenia przyczyn nadczynności i niedoczynności tarczycy bada się przeciwciała przeciwtarczycowe. W przypadku osób starszych to badanie ma mniejsze znaczenie kliniczne i diagnostyczne. U około 70% osób w podeszłym wieku mających przeciwciała przeciwtarczycowe (p/ciała ATPO [16]) nie miało żadnych zaburzeń czynności tarczycy, a 1/3 chorych z niedoczynnością tarczycy nie miało przeciwciał ATPO. W starszym wieku układ immunologiczny działa inaczej i występowanie przeciwciał u osoby w wieku 80 lat nie musi oznaczać występowania choroby, która przy takim samym poziomie przeciwciał, ale i określonym obrazie klinicznym, byłaby diagnozowana u osoby młodej. Dotyczy to również zapalnych chorób reumatycznych.
W ciągu ostatnich lat ukazało się wiele prac, wykazujących związek między długowiecznością a mniejszą aktywnością gruczołu tarczowego. Badania Rozinga i wsp. [17] potwierdzają, że członkowie długowiecznych rodzin z Leiden Longevity Study mają wyższe stężenia TSH i niższe FT4 i FT3. Wniosek nasuwa się sam: genetyczna predyspozycja do podwyższonego TSH w surowicy wiąże się z długowiecznością, prawdopodobnie dzięki mniejszej aktywności gruczołu tarczowego. W związku z brakiem badań dotyczących działania tarczycy w podeszłym wieku, trudno jest podjąć decyzję, czy leczyć niedoczynność subkliniczną tarczycy czy nie. Wydaje się, że jeżeli genetyczna predyspozycja do podwyższonego stężenia TSH w surowicy jest skojarzona z długowiecznością, to może wolniejszy metabolizm i efekt oszczędzania energii u starszych osób z subkliniczną niedoczynnością tarczycy jest dla nich korzystny…
Kreatynina
Kreatynina [18] wraz z wyliczeniem wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR [19]) jest badaniem oceniającym funkcję nerek. Chociaż w wyniku procesu starzenia zostaje upośledzona funkcja nerek, stężenie kreatyniny w surowicy pozostaje zazwyczaj niezmienione, ponieważ wraz z wiekiem zmniejsza się masa mięśniowa, która jest źródłem produkcji tego związku. W związku z tym prawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy krwi osoby starszej nie oznacza, że nerki funkcjonują prawidłowo. W tym wieku ważniejszym parametrem jest klirens kreatyniny [20], istotnie zmniejszający się wraz z postępem procesu starzenia.
Wzrostowi stężenia kreatyniny we krwi, towarzyszy zawsze spadek wartości eGFR co przemawia za zmniejszającą się liczbą czynnych nefronów (jednostek filtrujących), wynikającą z choroby upośledzającej wydolność narządu. Na podstawie uzyskanych wyników wnioskuje się o wydolności lub określa konkretny stopień niewydolności nerek. U osób zdrowych pozwala natomiast ustalić, czy można im podać kontrast wykorzystywany podczas rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej i innych badań obrazowych, które tego wymagają.
Glukoza i HbA1c
Normy poziomu cukru u osób w podeszłym wieku nie różnią się od wartości uznawanych za prawidłowe w populacji ogólnej i wynoszą na czczo 70-99 mg/dl. W przypadku oznaczenia glukozy we krwi po posiłku, jej poziom nie powinien przekraczać 140 mg/dl.
Poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c), która jest parametrem odzwierciedlającym średni poziom glikemii z ostatnich 2-3 miesięcy, u osób zdrowych powinien wynosić 4-6%. Według aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, nawet jednorazowy wynik HbA1c >6,5% upoważnia do rozpoznania cukrzycy. Cele terapii cukrzycy u poszczególnych grup pacjentów ustalono w oparciu o poziom HbA1c. W przypadku osób w podeszłym wieku, cele terapii są mniej restrykcyjne niż u osób młodych, z uwagi na krótszy przewidywany czas życia oraz większe ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Przyjmuje się, że u osób starszych, pacjentów z wieloletnią cukrzycą i/lub powikłaniami sercowo-naczyniowymi (przebyty zawał, udar) – poziom HbA1c powinien wynosić <8% [21].
Część objawów cukrzycy jest wspólna dla wszystkich pacjentów chorujących na cukrzycę, niezależnie od wieku. Warto podkreślić, że u części osób z niezdiagnozowaną cukrzycą nie występują żadne z ewidentnych objawów cukrzycy. U osób starszych, z uwagi na wyjściowo zmniejszone uczucie pragnienia, rzadziej występuje polidypsja, czyli wypijanie większej niż dotychczas ilości płynów. Z tego powodu osoby starsze szczególnie narażone są na odwodnienie w przebiegu cukrzycy. W tej grupie chorych należy zwracać szczególną uwagę na to, czy występują symptomy odwodnienia. U seniorów z niezdiagnozowaną dotąd cukrzycą, częściej niż u osób młodych, zaburzenia gospodarki węglowodanowej mogą objawiać się niespecyficznymi zaburzeniami funkcji poznawczych, a ponadto są oni obarczeni znacznie wyższym ryzykiem wystąpienia przewlekłych powikłań ogólnoustrojowych.
Fosfataza zasadowa (AP)
Enzym ten jest odpowiedzialny przede wszystkim za wspieranie prawidłowego wzrostu kośćca, a także za transport lipidów w jelitach. AP jest powszechnie stosowanym w geriatrii markerem aktywności komórek kościotwórczych (osteoblastów). Podwyższone stężenie AP (o 20-37%) stwierdza się w surowicy krwi około 10% osób w wieku podeszłym, zwłaszcza u kobiet. Wzrost ten jest pochodzenia głównie pozawątrobowego, np. zaburzenia w układzie kostnym, niewydolność nerek, niedożywienie.
GGTP (Gamma-glutamylotranspeptydaza)
GGTP (Gamma-glutamylotranspeptydaza) obecna we krwi pochodzi przede wszystkim z komórek wątroby oraz dróg żółciowych i bywa uważana za najbardziej czuły marker ich uszkodzenia. U osób w wieku podeszłym dość często obserwuje się podwyższone stężenie GGTP w osoczu krwi. Pochodzi ona w głównej mierze z komórek wątroby i pęcherzyka żółciowego, a wzrost jej stężenia świadczy o uszkodzeniu tych narządów lub cholestazie, czyli blokadzie w odpływie żółci. Poziom GGTP rośnie także u osób regularnie nadużywających alkoholu oraz pod wpływem stosowania niektórych leków (np. przeciwpadaczkowych).
Peptyd natriuretyczny
Peptyd natriuretyczny (NT-proBNP) jest badaniem, którego głównym zastosowaniem diagnostycznym jest rozpoznanie dysfunkcji lewej komory serca, czyli jego niewydolności. Oznaczenie jest istotne zwłaszcza u osób z podwyższonym ryzykiem wystąpienia niewydolności serca, to znaczy z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową, cukrzycą i w podeszłym wieku; wykorzystywane jest również w monitorowaniu leczenia niewydolności serca. Badanie wykonuje się także w celu zróżnicowania sercowych i pozasercowych przyczyn duszności.
AUTOR: Dorota Olszewska-Słonina
Katedra Patobiochemii i Chemii Klinicznej, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu; dorolsze@cm.umk.pl
[1] Baker GT 3rd, Sprott RL. Biomarkers of aging. Exp Gerontol. 1988;23(4-5):223-39. doi: 10.1016/0531-5565(88)90025-3
[2] Komunikat Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w sprawie tablicy średniego dalszego trwania życia kobiet i mężczyzn z dnia 26 marca 2024.
[3] Massé J. Clinical chemistry reference intervals for healthy elderly subjects. Am J Clin Nutr. 1990;51(6):1115-6. doi: 10.1093/ajcn/51.6.1115a.
[4] TSH (hormon tyreotropowy) jest hormonem produkowanym przez przysadkę mózgową stymulującym tarczycę do produkcji i wydzielania hormonów tarczycy (trójjodotyroniny – T3 oraz tyroksyny – T4).
[5] Badanie PSA (ang. Prostate Specific Antigen), czyli antygenu gruczołu krokowego (prostaty lub inaczej stercza), jest wykonywane u mężczyzn w celu wczesnego wykrycia raka prostaty.
[6] Wieczorowska-Tobis K., Talarska D. (red.): Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.
[7] Tietz NW, Shuey DF, Wekstein DR. Laboratory values in fit aging individuals–sexagenarians through centenarians. Clin Chem. 1992;38(6):1167-85.
[8] Faulkner WR, Demers LM. Importance of age-dependent reference values in biochemical testing: are we including the elderly population? Clin Chem. 1994;40(6):855-6.
[9] Gorman LS. Aging: laboratory testing and theories. Clin Lab Sci. 1995;8(1):24-30.
[10] Subkliniczna – utajona, skąpoobjawowa
[11] Cavalieri TA, Chopra A, Bryman PN. When outside the norm is normal: interpreting lab data in the aged. Geriatrics. 1992;47(5):66-70.
[12] Kelso T. Laboratory values in the elderly. Are they different? Emerg Med Clin North Am. 1990;8(2):241-54.
[13] Dembińska-Kieć A, et al. Diagnostyka Laboratoryjna, Urban&Partner, Wrocław 2002: 391; 902-906.
[14] MCV to średnia objętość krwinki czerwonej (erytrocyt). Skrót ten pochodzi z języka angielskiego – mean corpuscular volume (MCV). Norma MCV wynosi 82–92 fl (femtolitrów + 10-15 l)
[15] Brigden M. The erythrocyte sedimentation rate. Still a helpful test when used judiciously. Postgrad Med. 1998 May;103(5):257-62, 272-4.
[16] Anty TPO (aTPO, Anty TPO) to przeciwciała skierowanych przeciwko peroksydazie tarczycowej, które wytwarza organizm w chorobach autoimmunologicznych tarczycy.
[17] Rozing MP, Houwing-Duistermaat JJ, Slagboom PE, Beekman M, Frölich M, de Craen AJ, Westendorp RG, van Heemst D. Familial longevity is associated with decreased thyroid function. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Nov;95(11):4979-84. doi: 10.1210/jc.2010-0875.
[18] Kreatynina jest związkiem organicznym powstającym podczas degradacji kreatyny, która zachodzi głównie w mięśniach szkieletowych. Jej stężenie w organizmie zależy przede wszystkim od wieku, płci i masy mięśniowej, a także od rodzaju spożywanych pokarmów – rośnie u osób częściej jedzących czerwone mięso. Ponieważ kreatynina nie wiąże się z białkami krwi i jest wydalana w postaci niezmienionej wraz z moczem, jej poziom w osoczu osób zdrowych nie ulega większym wahaniom. Stężenie kreatyniny rośnie wtedy, gdy nie jest ona prawidłowo usuwana wraz z moczem – odzwierciedla tym samym stan funkcjonalny nerek.
[19] GFR (ang. Glomerular Filtration Rate), czyli wielkość przesączania kłębuszkowego.
[20] Klirens kreatyniny jest podstawowym badaniem czynnościowym nerek, stosowanym do wyliczania wielkość przesączania kłębuszkowego (GFR), głównego parametru czynnościowego nerek.
[21] Interna Szczeklika 2022, A. Szczeklik, P. Gajewski, wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2022
#FunduszeUE #FunduszeEuropejski
„Materiał powstał w ramach projektu partnerskiego pn. Opieka długoterminowa – kształcenie kadr Etap I- dofinansowanego ze środków Unii Europejskiej„
